活到老，学到老——眼科读书年活动细菌性角膜炎问题调研分析（附获奖名单）

　　从基础知识答题上来看，可以发现对感染性角膜病病原的基础知识需要加强，譬如，根据病原体的分类，临床上主要将角膜炎分为细菌性角膜炎、病毒性角膜炎、真菌性角膜炎以及棘阿米巴性角膜炎。细菌性角膜炎的病原菌主要是葡萄球菌、肺炎链球菌、铜绿假单胞菌、Koch-Weeks双杆菌以及大肠杆菌等等，其中葡萄球菌最为常见。真菌性角膜炎的常见的病原体主要是镰刀菌、曲霉菌。病毒性角膜炎常见病原体主要是单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒及腺病毒。阿米巴性角膜炎的病原体主要为棘阿米巴。

　　临床工作者只有深刻了解以及熟悉这些常见病原体，然后根据不断累积的工作经验，才能给予患者有针对性、有效的经验治疗方案，尤其在患者急需马上给予治疗的情况下，能够解决患者的“燃眉之急”。同时也应该深入了解角结膜分泌物的涂片和病原微生物培养结果的重要性，以便根据检验结果对临床治疗方案进行调整。

　　在我国，单纯疱疹病毒性角膜炎是发病率最高的角膜病。根据答题结果来看，很多医生对单纯疱疹病毒性角膜炎病原体需要有深入的了解。单纯疱疹病毒性角膜炎多数由单纯疱疹病毒I型所致，临床上常伴随有上呼吸道感染、感冒、疲劳或免疫力下降等诱发因素。眼部可出现异物感、畏光、流泪及视力模糊等刺激症状。目前对单纯疱疹病毒性角膜炎临床分型主要分为四型：上皮感染型、基质型、内皮炎型及神经营养性角膜病变。不同类型有不同的临床表现和治疗方案。

　　在有条件的医院，可做结膜与角膜刮片，做Giemsa染色，可发现细胞核内嗜伊红包涵体，并可见多核（2-15个核）巨细胞。

　　对于复发性单纯疱疹性角膜炎，临床经过复杂，迁延不愈，尤其是基质型容易转化为神经营养性角膜病变。

　　细菌性角膜炎比较常见，临床上重要的是与病毒性角膜炎、真菌性角膜炎相鉴别。详见下表：

　　其中，起病急（一般在引发因素作用后1-2天，急性起病）、发展快（24-48小时即可形成角膜化脓性病灶）、前房反应重（多伴有前房积脓），以及抗菌药冲击治疗效果明显是细菌性角膜炎最重要的临床特征。

　　根据答题结果分析调研，临床医生对于细菌性角膜炎的诊断掌握程度较好，对诊疗规范（指南共识）的学习较好。需要进一步强调的是，对于迟发性起病的细菌性角膜炎，如白内障术后迟发性角膜切口区的厌氧菌感染、LASIK术后的非结核分枝杆菌感染等，由于感染部位多位于角膜深层或角膜瓣下，其临床表现具有特异性，临床诊断与治疗中需要多加注意。

　　临床上合理运用抗菌药的目的，一是为患者治疗中提高抗菌药应用的安全性及有效性。二是是尽量减少细菌的耐药性。临床不合理的抗菌药使用，不仅会造成药物性角膜病变，而且会造成耐药性的增加，使新抗菌药的使用周期缩短。

　　由于抗菌药在临床上应用场合多、品种多、更新快、各类药品之间相互关系复杂、联合用药日趋增多，以及预防用药日趋广泛，因此临床上需要不断了解各种抗菌药的抗菌活性、抗菌谱及组织渗透性等基础知识，才能合理使用抗菌药，并根据患者的具体病情，制定出个体化治疗方案。

　　对于细菌性角结膜炎患者，在病理涂片以及培养药敏结果未出来之前，应尽量选择涵盖较多种属病原菌的强效广谱抗菌药。目前眼科临床上应用比较广泛的是氟喹诺酮类抗菌药，对于急性细菌性感染，应首先选择三代氟喹诺酮类抗菌药，如左氧氟沙星，四代氟喹诺酮类可作为一线治疗无效后的二线用药； 对于病情轻或预防性用药可选用二代氟喹诺酮类抗菌药，如氧氟沙星。在微生物检查及药敏结果出来之后，临床医生应当及时根据结果对治疗方案进行调整，选择细菌敏感的药物进行治疗。

　　细菌性角膜炎发生主要有两个必备条件：第一是角膜屏障功能的破坏；第二是细菌在角膜组织内繁殖并引起炎症反应。对于全身免疫力下降的患者，例如糖尿病、消耗性疾病、营养不良或者自身免疫性疾病的患者，其角膜屏障功能均会不同程度受到损害，所以临床上要密切关注其发生细菌感染的可能，尤其在有角膜上皮损伤或溃疡迁延不愈的患者。一旦怀疑有角膜细菌感染，应及时足量地给予抗菌药治疗，并且同时进行分泌物涂片以及培养，以便有针对性地用药。感染一旦得到控制，应及时减量，并且辅以促进角膜修复的药物治疗。

　　总体上看，医生对于眼科基础知识以及常见的临床诊疗问题的回答均不错，但是对于一些新知识的储备还有待加强。希望本次眼科读书年活动能够在这方面对广大医生有所帮助。