【短篇论著】阑尾低级别黏液性肿瘤12例临床病理分析

作者：祁秀敏 孙屏 万佳艺

单位：江苏省无锡市第二人民医院病理科

本文刊于：中华全科医师杂志, 2016,15(11): 871-874

阑尾低级别黏液性肿瘤(low grade appendiceal mucinous neoplasm，LAMN)是一种较为少见的低度恶性肿瘤，LAMN的特征性表现为阑尾管壁增粗或囊性扩张，甚至伴有肿瘤破裂，囊壁可见纤维增厚或萎缩变薄，切面囊内充满胶冻黏液样物。临床无典型表现，良恶性诊断困难，容易误诊，尤其当伴有阑尾壁内或壁外黏液播散时，在实际工作中常存在诊断和命名不一致的现象。造成分歧的原因主要在于不同医疗机构采用的组织学诊断标准不同。2010年消化系统肿瘤WHO分类中，将LAMN定义为阑尾壁内或浆膜面出现黏液湖的非浸润性病变^[1]。本研究总结12例阑尾低级别黏液性肿瘤的临床、病理学资料，旨在探讨阑尾低级别黏液性肿瘤的临床病理学特征，为其诊断及治疗提供指导。

一、临床资料

1．一般情况：

收集我院2011年7月15日至2015年7月20日间诊断为LAMN的12例患者的病历资料进行回顾性分析。12例患者中，男性6例，女性6例，发病年龄最小36岁，最大70岁，中位年龄54岁。10例患者因右下腹痛就诊，5例B超或CT检查示回盲部阑尾占位或脓肿，2例患者因体检发现回盲部囊性占位。12例患者均行手术治疗，其中5例患者行阑尾单纯切除术，2例患者行回盲部切除术，4例患者行右半结肠切除术，1例患者行回盲部加部分小肠切除术。术后所有患者均进行电话随访，随访时间6～50个月。1例术后5个月复发，1例术后16个月复发，其余10例未见复发。见。

2．诊断标准：

诊断依据2010年WHO对阑尾肿瘤的新分类中提出的"LAMN"概念，定义为阑尾壁内或浆膜面出现黏液湖的非浸润性病变^[1]。

手术标本常规用10%的中性福尔马林固定、脱水、石蜡包埋、连续切片，进行HE及免疫组织化学染色。免疫组织化学染色采用Envision法：所有抗体(CDX2，CK20、CK7、MUC－2)均购自中国福建迈新公司。胞核CDX2出现棕黄色为阳性，胞质CK20、CK7、MUC2出现棕黄色为阳性。

3．病理及影像结果：

腹部CT可见囊性占位()，大体上均表现为回盲部阑尾增粗，直径2～3 cm，切面呈囊性，囊内充满胶冻状物()。12例患者阑尾镜下均可见阑尾腔扩大，阑尾腔面内衬单层黏液柱状上皮，细胞假复层伴轻度异型，形成粗细不一的，呈波浪状改变()。阑尾壁、阑尾周围结缔组织及送检的游离腹腔内组织见大量黏液，阑尾壁破坏，全层黏液侵犯，肌层见大片无细胞的黏液并向浆膜处破溃()。阑尾全层见炎细胞浸润。2例局部区域见漂浮的破碎上皮样细胞()，6例黏液中见多量钙化物质()。2例阑尾壁炎性肉芽组织内见钙化血吸虫卵沉着()。12例患者免疫组织化学染色腺腔上皮均表达CDX2、MUC－2、CK20()，3例CK7呈阳性表达。2例复发患者1例标本切端见黏液，1例黏液中见上皮细胞。

图1 患者腹部CT示回盲部囊性占位(箭头所示)

图2 患者大体标本示阑尾局部增粗，切面呈囊性，囊内充胶冻状物

图3 病理学结果示阑尾黏膜上皮呈状增生，细胞高柱状，伴异型性(HE染色　低倍)

图4 阑尾囊壁纤维组织增生，内有大片黏液湖和散在的黏液细胞(箭头所示，HE染色　低倍)

图5 阑尾部分区域黏液湖中散在上皮细胞(箭头所示，HE染色　低倍)

图6 阑尾黏液湖及纤维结缔组织中见钙化物质(箭头所示，HE染色　中倍)

图7 阑尾管壁可见陈旧性血吸虫虫卵沉积(箭头所示，HE染色　低倍)

图8 阑尾免疫组织化学染色示腺腔上皮CK20阳性(免疫组化Envision法　低倍)

二、讨论

阑尾黏液性肿瘤的诊断和分类一直存在较大争议，给临床和病理医师带来了困惑。有一类病例组织学上细胞仅表现为轻度异型性，尚不足以诊断为腺癌，但阑尾各层及阑尾壁外可见大量无细胞性黏液，这类病例应诊断为腺瘤还是腺癌，存在较大分歧^[2,3]。这类病例虽然病理形态学类似其他胃肠道部位发生的腺瘤，但因其可在阑尾外产生腹膜假黏液瘤(PMP)甚至出现远处转移，使用良性肿瘤的名称会造成混乱。2010年，WHO阑尾肿瘤新分类中对这一类病变提出了一个新的名称，即阑尾LAMN,定义为阑尾壁内或浆膜面出现黏液湖的非浸润性病变，提示这类患者需要定期随访有无复发或进展可能^[1]。阑尾LAMN组织病理学形态与生物学行为不相一致，部分病例有一定的恶性潜能，具有浸润扩散和复发转移的特点。因此，正确诊断对于临床诊治和预后评估具有重要意义。

阑尾LAMN无典型临床表现，患者可见右下腹胀痛及右下腹包块，部分患者可伴有慢性阑尾炎、回盲部肿物或盆腔包块，阑尾脓肿等病史^[4,5]。本组病例起病多为右下腹疼痛，术前多诊断为阑尾炎或阑尾周围脓肿，经术中或术后病理检查确诊。分析其原因为阑尾黏膜下层淋巴组织丰富，肿瘤细胞或黏液一旦侵犯到黏膜下层，就会导致淋巴组织增生，引起阑尾腔明显狭窄，阑尾腔内有很多微生物存在，腔内一旦狭窄就会发生感染，患者会出现急性阑尾炎的症状，临床易误诊为阑尾炎。因此，LAMN很难仅凭临床症状进行诊断。LAMN最严重和最常见的并发症是肿瘤组织引起阑尾穿孔，肿瘤细胞种植在腹膜上，形成腹膜假黏液瘤。若不及时切除可产生压迫、黏连及阻塞等症状。

阑尾LAMN大体上可见阑尾增粗明显，内充满黏液。镜下特点为被覆黏液柱状上皮，可具有绒毛状，锯齿状或波浪状形态，细胞呈条带状或小岛状，单排，核小而规则，轻度异型，形态温和。LAMN与腺瘤不同，波浪状排列的肿瘤细胞位于纤维之上，而非固有层。阑尾腔内充大量黏液，黏液中常常伴有钙化。黏液突破黏膜肌层到达阑尾壁内或阑尾表面出现少量黏液。黏液周围可见纤维组织增生，部分病例阑尾管壁可见陈旧性血吸虫虫卵沉积。本组12例病例中，病理学形态符合上述改变，均可见阑尾管壁黏液浸润。

另外，在一些LAMN中，无细胞性黏液在整个管壁中四散，形成腹膜假黏液瘤，常常可伴有炎症反应。广泛播散的腹膜黏液蛋白沉积物几乎总是伴有可存活的上皮性肿瘤细胞存在，而局限于阑尾周围的黏液沉积物多是无细胞性的，可通过阑尾切除治愈^[6,7]。因此，在诊断这一类病变时，应多取材。当包含肿瘤性上皮细胞时，则倾向于易复发，并最终形成广泛播散。本组2例复发病例中，1例标本切端见黏液，另1例黏液中见上皮细胞。

阑尾LAMN的鉴别诊断包括以下几种：①良性黏液性肿瘤：包括黏液性囊肿和囊腺瘤，前者上皮无异型，后者有不典型性黏液柱状上皮。LAMN与腺瘤不同，波浪状排列的肿瘤细胞紧邻硬化的纤维间质，而非固有层。②黏液腺癌：瘤细胞的异型性和多形性均较明显，肿瘤可呈浸润性生长并发生转移。根据2010年消化系统肿瘤WHO新分类标准，LAMN生长缓慢，部分病例表现低级别腹膜假黏液瘤的临床特征，腹腔外或淋巴结转移很少见。高级别黏液腺癌也可出现假黏液瘤的特征，但更易侵袭周围器官，出现血道或淋巴道转移。③卵巢黏液性肿瘤：阑尾LAMN可在腹膜、网膜和腹腔脏器的表面形成胶冻样肿物，常常伴发卵巢黏液性肿瘤。因此，当患者阑尾、卵巢和腹腔内同时出现黏液性病变时，病变起源问题成了临床医师关注的主要问题。目前，多数学者研究发现，绝大多数病例起源于阑尾，卵巢起源的病例非常罕见^[8,9]。阑尾LAMN均表达CK20、CDX2、MUC2等，部分病例表达CK7。对于腹腔及盆腔种植转移的病例，免疫组织化学有助于进一步鉴别。同时提醒临床医师，当阑尾出现LAMN时，应对腹盆腔及双侧卵巢进行探查，当发现卵巢黏液性肿瘤时，应注意检查阑尾。

综上所述，对于阑尾LAMN的诊断，需对标本进行严格的病理学检查，不同部位，尤其黏膜增厚处需多取材观察，寻找有无恶性证据，观察阑尾壁有无破裂以及黏液湖中有无上皮成分，避免误诊^[9,10]。对阑尾黏液性肿瘤的治疗原则为根据不同的部位将病灶完整切除，确保手术切缘阴性。本组病例中，10例手术切缘阴性，术后不同时间的随访均未见复发。对于发生在阑尾远端的病例，仅切除阑尾即可。对阑尾根部受累或与盲肠粘连的病例可切除部分盲肠，对肿瘤较大且有恶变者需行回盲部或右半结肠切除术。一般建议行传统的开腹手术来避免黏液样肿瘤细胞扩散到腹膜腔内。腹腔镜手术治疗有一定的争议性。有报道指出，阑尾黏液性肿瘤在腹膜的扩散可以归咎于腹腔镜手术过程中抓取了瘤体，把瘤细胞带到了其他部位^[4]。对阑尾LAMN患者，建议术后定期随访有无复发或转移。

参考文献（略）